身　　 元　　 引　　 受　　 書

　　　利用（予定）者　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（年齢　　歳）　　
　　　　　　　　　　　生年月日　　明治・大正・昭和　　　年　　　月　　　日生

　　上記の者の身元引受けについては、責任をもって引き受けることを申し立てます。

　　　　　　　　年　　月　　日

身元引受人　　　続　柄　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　
　

　　　平戸市長　様

　（個人情報の取扱いについて）
　※　この引受書により収集した個人情報は、当該事務のみに利用するものとし、それ以外の目的に利用しません。