様式第12号（第16条関係）

年　　月　　日　
　
平戸市消防長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　（電話　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
防火

対象物	所在地	電話　　　　　　　番　	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工（予定）年月日		しゅん工（予定）年月日		
	設備の概要		
工事施行者	住所	電話　　　　　　　番　	
	氏名		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　５　当該設備の設計図書を添付すること。