様式第17号（第17条関係）

年　　月　　日　
　平戸市消防長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　（電話　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
断減	水予定日時	自
　
至	
断減	水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　断・減水区域の略図を添付すること。