様式第20号（第18条関係）
指定道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　
　平戸市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
所 在 地　　　　　（電話　　番）
代表者氏名　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
 道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。