高額療養費支給申請書
説明
病院で支払った1ケ月（1日から末日まで）の医療費が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
(注1)自己負担限度額は、70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人では限度額が異なります。また、住民税が賦課されているかどうか、過去12ケ月以内に自己負担限度額までを3回以上支払ったかどうかで決定いたします。詳しくは、健康ほけん課国保年金班までお問い合わせください。
申請に必要なもの
- 医療機関で支払った領収書
- 印かん（認印も可）
- 世帯主名義の通帳
- 国民健康保険証
- マイナンバーカード、またはマイナンバーがわかる書類
- 身分証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）
手数料
無料
受付窓口
- 健康ほけん課国保年金班（４番窓口）
- 各支所地域振興課市民協働班
- 各出張所
受付時間
月曜日～金曜日
午前8時30分～午後5時15分まで
(注2)土曜、日曜、祝日、祭日および年末年始は申請の受付ができません。
市民生活部 健康ほけん課 国保年金班
電話：0950-22-9124
FAX：0950-22-4241
(受付時間：午前8時30分～午後5時15分まで)
