様式第８号（第６条関係）
　　
年　　月　　日　

　平戸市長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

誓約書

　私は、令和　年度平戸市離島高校生修学支援事業補助金交付申請を行うにあたり、次の事項について誓約します。この誓約が事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について、異議申し立てを行いません。
　なお、市が必要な場合には、警察署に照会することについて承諾します。

※	チェック欄（誓約の場合、□ にチェックを入れてください。）
　
□　私は（他の世帯員を含む。）、次のア及びイのいずれにも該当するものではありません。
　　ア　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）
　　イ　暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者

※	市では、平戸市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。