様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日

平戸市長　様

申請者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

年度　平戸市ネットショップ需要拡大対応支援事業計画変更承認申請書

　　年　月　日付け平戸市指令（　）（　）第　号で交付決定の通知があった
　年度平戸市ネットショップ需要拡大対応支援事業について、別紙のとおり経費の配分及び事業計画の概要を変更し、金　　　円の（増額・減額）承認を受けたいので、平戸市補助金等交付規則第11条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

　関係書類

　　１　事業計画書
　　２　収支予算書
　　３　その他必要な資料