水道局変更申請フォーム

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ご契約内容等の変更のお申込み

※お急ぎの場合は電話にてお申込みください。

※必須項目には必ずご入力ください。

※収集した個人情報は、当該事務のみに利用し、平戸市個人情報保護条例に従って、適正に取り扱います。

申込者の情報
お名前 (必須)	フリガナ漢字
使用者とのご関係 (必須)	その他の場合は使用者とのご関係をご入力ください。
電話番号(必須)
メールアドレス (必須)	半角英数字のみにてご入力ください。
現在のご契約の内容
水栓所在地 (必須)	住所1 住所2 ※住所1:町村名からご入力ください。 ※住所2:建物名、部屋番号からご入力ください
お客様番号	※検針票や納入通知ハガキに記載の6桁の番号をご入力ください。
使用者名(必須)	※申込者と使用者が異なる場合はご入力ください。フリガナ漢字
ご契約変更の内容
変更項目	使用者名ご請求先支払い方法
変更後の使用者	フリガナ漢字電話番号変更事由
変更後のご請求先	水栓所在地別の住所宛名住所1 住所2 電話番号 ※住所1：都道府県名からご入力ください。 ※住所2：建物名、部屋番号等をご入力ください。
変更後のお支払方法	※口座振替に変更される方は次回納付書発送の際に、併せて手続き書類を送付いたします。納付書払い口座振替
自由記入欄
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