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水道局変更申請フォーム

ご契約内容等の変更のお申込み

※お急ぎの場合は電話にてお申込みください。

※必須項目には必ずご入力ください。

※収集した個人情報は、当該事務のみに利用し、平戸市個人情報保護条例に従って、適正に取り扱います。

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現在のご契約の内容
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住所1

住所2

※住所1:町村名からご入力ください。
※住所2:建物名、部屋番号からご入力ください

お客様番号

※検針票や納入通知ハガキに記載の6桁の番号をご入力ください。

使用者名(必須)

※申込者と使用者が異なる場合はご入力ください。

フリガナ

漢字

ご契約変更の内容
変更項目
変更後の使用者

フリガナ

漢字

電話番号

変更事由

変更後のご請求先


宛名

住所1

住所2

電話番号

※住所1:都道府県名からご入力ください。
※住所2:建物名、部屋番号等をご入力ください。

変更後のお支払方法

※口座振替に変更される方は次回納付書発送の際に、併せて手続き書類を送付いたします。

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