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水道局開始申請フォーム

水道のご使用開始のお申込み

※お急ぎの場合は電話にてお申込みください。

※必須項目には必ずご入力ください。

※収集した個人情報は、当該事務のみに利用し、平戸市個人情報保護条例に従って、適正に取り扱います。

申込者の情報
お名前 (必須)

フリガナ

漢字

使用者とのご関係 (必須)

その他の場合は使用者とのご関係をご入力ください。

電話番号(必須)

メールアドレス (必須)

半角英数字のみにてご入力ください。

ご契約の内容
ご使用開始日 (必須)

※本日より起算して2営業日後から1か月以内の日付を選択してください。

ご使用中止日

※本日より起算して2営業日後から1か月以内の日付を選択してください。
一時的なご使用でご使用中止日が決定している場合のみ選択してください。

水栓所在地(必須)

住所1

住所2

※住所1:町村名からご入力ください。
※住所2:建物名、部屋番号からご入力ください

お客様番号

※前契約者で再開栓をお申込みされる方のみ、検針票や納入通知ハガキに記載の6桁の番号をご入力ください。

使用者名(必須)

※申込者と使用者が異なる場合はご入力ください。

フリガナ

漢字

電話番号(必須)


電話番号

※使用者以外の場合は使用者とのご関係又はお名前をご入力ください。

前使用者

※水栓所在地の特定誤り防止のため、ご存知の場合はご入力ください。

ご請求先(必須)

宛名

住所1

住所2

電話番号

※住所1:都道府県名からご入力ください。
※住所2:建物名、部屋番号等をご入力ください。

お支払方法 (必須)

※初めてご契約される方で口座振替をご希望される方は口座振替(新規)を選択してください。開栓時に手続き書類をポストへ投函します。

※以前ご契約されたことがある方で振替していた口座を引き継ぎたい場合は口座振替(引継)を選択し、以下にご入力ください。

前ご契約者名

前お客様番号

自由記入欄

インターネット申し込みのルールの同意(必須)

インターネット申し込みのルール

  

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