水道局中止開始同時申請フォーム

いいね！ボタンが表示されます

水道のご使用中止・開始のお申込み

※お急ぎの場合は電話にてお申込みください。

※必須項目には必ずご入力ください。

※収集した個人情報は、当該事務のみに利用し、平戸市個人情報保護条例に従って、適正に取り扱います。

申込者の情報
お名前 (必須)	フリガナ漢字
使用者とのご関係 (必須)	その他の場合は使用者とのご関係をご入力ください。
電話番号(必須)
メールアドレス (必須)	半角英数字のみにてご入力ください。
ご契約の内容（旧住所）
ご使用中止日 (必須)	※本日より起算して2営業日後から1か月以内の日付を選択してください。なお、本日より前の中止のお申し込みはできません。
水栓所在地(必須)	住所1 住所2 ※住所1:町村名からご入力ください。 ※住所2:建物名、部屋番号からご入力ください
お客様番号	検針票や納入ハガキに記載の6桁の番号をご入力ください。
使用者名(必須)	※申込者と使用者が異なる場合はご入力ください。フリガナ漢字
ご請求先(必須)	水栓所在地新しい住所別の住所宛名住所1 住所2 電話番号 ※住所1：都道府県名からご入力ください。 ※住所2：建物名、部屋番号等をご入力ください。
お支払方法(必須)	※口座振替でお支払いをされていた方のみ、最終のお支払い方法を選択してください。選択されない場合は、口座振替にて徴収いたします。納付書払い口座振替
ご契約の内容（新住所）
ご使用開始日 (必須)	※本日より起算して2営業日後から1か月以内の日付を選択してください。
水栓所在地(必須)	住所1 住所2 ※住所1：町村名からご入力ください。※住所2：建物名、部屋番号等をご入力ください。
電話番号(必須)	使用者本人使用者以外電話番号 ※使用者以外の場合は使用者とのご関係又はお名前をご入力ください。
使用者名(必須)	※申込者と使用者が異なる場合はご入力ください。フリガナ漢字
前使用者	※水栓所在地の特定誤り防止のため、ご存知の場合はご入力ください。
ご請求先 (必須)	新しい水栓所在地別の住所 ※別の住所を選択された場合のみご入力ください宛名住所1 住所2 電話番号
お支払い方法(必須)	※旧住所で水道を使用していた際、口座振替でお支払いをされていた方で新たに振替口座を設定される方は口座振替（新規）を、そのまま口座情報を引き継がれる方は口座振替（引継）を選択してください。開栓時に手続き書類をポストへ投函します。納付書払い口座振替(新規) 口座振替(引継)
自由記入欄
インターネット申し込みのルールの同意(必須)	インターネット申し込みのルール同意する