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水道局中止申請フォーム

水道のご使用中止のお申込み

※お急ぎの場合は電話にてお申込みください。

※必須項目には必ずご入力ください。

※収集した個人情報は、当該事務のみに利用し、平戸市個人情報保護条例に従って、適正に取り扱います。

申込者の情報
お名前 (必須)

フリガナ

漢字

使用者とのご関係 (必須)

その他の場合は使用者とのご関係をご入力ください。

電話番号(必須)

メールアドレス (必須)

半角英数字のみにてご入力ください。

ご契約の内容
ご使用中止日 (必須)

※本日より起算して2営業日後から1か月以内の日付を選択してください。
なお、本日より前の中止のお申し込みはできません。

水栓所在地(必須)

住所1

住所2

※住所1:町村名からご入力ください。
※住所2:建物名、部屋番号からご入力ください

お客様番号

検針票や納入ハガキに記載の6桁の番号をご入力ください。

使用者名(必須)

※申込者と使用者が異なる場合はご入力ください。

フリガナ

漢字

ご請求先(必須)

宛名

住所1

住所2

電話番号

※住所1:都道府県名からご入力ください。
※住所2:建物名、部屋番号等をご入力ください。

お支払方法(必須)

※口座振替でお支払いをされていた方のみ、最終のお支払い方法を選択してください。
選択されない場合は、口座振替にて徴収いたします。

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