様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　　
　　　平戸市教育長　　　　　様

平戸市少年スポーツ指導員登録申請書

氏名（自署）　　　　　　　　　　　

氏　　名	性別	生年月日	年齢	
	男・女	年　　　月　　　日　 		
				
現住所	〒

電話：

Ｆａｘ・Ｅメール：

連絡可能な時間帯（いつでもよい／午前　　　時頃／午後　　　時頃）	
勤務先名
及び住所	住所	電話
携帯	
所属団体		指導曜日
（指導可能曜日）		
保有指導者
資格等		
指導・活動歴
（過去１か年）		
指導可能種目		
講習会受講歴
（過去１か年）		
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