高齢者生活福祉センター居住施設利用申請書

年　　月　　日　　

　　　平戸市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　平戸市高齢者生活福祉センター居住施設管理運営規則第４条の規定により、次のとおり申請します。

利用者	(フリガナ)
氏　名		生年月日	年　　月　　日
（年齢　　　　 歳）	性別	男 女	
	住　所		電話番号		
家族の状況	氏　　　名	続柄	年齢	職業（勤務先・電話番号）	

					
希望する施設名	　（　　　　　　　　）高齢者生活福祉センター	
利用希望理由		
	入所希望年月日　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
調査員の意見

	※この欄には、記入しないでください。

　調査年月日	

　　※　身元引受書を添付すること。

　（個人情報の取扱いについて）
　※　この申請書により収集した個人情報は、当該事務のみに利用するものとし、それ以外の目的に利用しません。