様式第２号

保有個人情報開示請求書

年　月　日

(実施機関)　殿

(ふりがな)
氏名　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
℡　　　(　　　　)　　　　　　
　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記

１　開示を請求する保有個人情報(具体的に特定してください。)

２　求める開示の実施方法等
　　ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア　事務所における開示の実施を希望する。
　　＜実施の方法＞　　□閲覧　　□写しの交付
　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　＜実施の希望日（来庁予定日）＞　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　
イ　写しの送付を希望する。	

３　本人確認等
ア　開示請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
イ　請求者本人確認書類
□運転免許証　　□健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等（原本であって、開示請求をする日前30日以内のものに限る。）を添付してください。
	
ウ　本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
　　(ｱ)　本人の状況　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　□成年被後見人
　　　　　　　　　　 □任意代理人委任者
　　　　　(ふりがな)
　　(ｲ)　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(ｳ)　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　　請求資格確認書類　　□戸籍謄本※　□登記事項証明書
　□その他(　　　　　　　　)
　　※法定代理人であることが平戸市で管理する戸籍簿で確認できる場合は添付不要	
オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類　　□本人の実印を押印した委任状及び印鑑登録証明書
又は□委任状及びその他(　　　　　　　　　　)	
備考　オの委任状は様式第27号(個人情報に係る開示請求用)又は第28号(特定個人情報に係る開示請求用)により提出してください。