様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　（実施機関名）
　　　　　　　　　様
住　所　又　は　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　

氏　名　又　は　　　　　　　　　　　
法　人　等　の　名　称　　　　　　　　　　　

電話（自　宅）　　―　　　―　　　　
（勤務先）　　―　　　―　　　　

　　平戸市情報公開条例第５条の規定により、次のとおり、情報の公開を請求します。
　　なお、情報の公開を受けた場合には、同条例第４条の規定により、その情報を適正に用います。
公開の方法	　　１　閲覧　　　　　２　視聴　　　　　３　写しの交付	
情報の件名

又は内容