様式第２号（第４条関係） 
 
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 
 
  　年  　月  　日 
  平戸市長　 殿 
 
（被接種者情報）※申請者が記入住  　所：       　　　　　　 
氏  　名：　　　　　　　　　　
生年月日：         　　　　　 
 
上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。 
ワクチン
の 種 類	□組換え沈降２価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降４価ＨＰＶワクチン	
予防接種
を受けた
年 月 日 	１回目	ロット番号	接種量		
	接種年月日 	 	0.5  	mL 	
	    年 
月  日 				
	２回目	ロット番号 	接種量 		
	接種年月日 	 	0.5  	mL 	
	    年 
月  日 				
	３回目	ロット番号 	接種量 		
	接種年月日 	 	0.5  	mL 	
	    年
月  日				
 
実施場所： 

医療機関コード：
医師名： 
医師署名又は記名押印：