様式第３号（第７条・第８条関係）

平成31年度平戸市創業支援事業計画（実績）書

１　応募者の概要
フリガナ		性別		
氏名		生年月日	年　月　日（　　才）	
住所		創業直前の職業		
代表者氏名		代表電話		
携帯電話		ＦＡＸ		
メールアドレス		
本事業以外の事業の経営経験について	□事業経営を経験したことがない

□事業を経営したことがあり、現在もその事業を続けている。
　事業形態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　事業内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□事業を経営していたが、既にその事業をやめている。
　やめた時期：　　　年　　月頃
　やめた理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　事業形態
開業・法人設立日（予定日）	年　　月　　日	
事業着手予定年月日	年　　月　　日	
事業開始予定年月日	年　　月　　日	
主たる事務所の所在地		
実際に事業を行う場所		
起業する業種		
起業形態

	□個人

□法人　	（法人の場合）
　資本金（出資金）　　　　　　　円

　株主（出資者）数　　　　　　　件	
人員構成	構成員　　　　人（男　　　人、女　　　人）	
今年度雇用予定者数	計　　　人
【内訳】正規雇用者　　　　人、非正規雇用者　　　人	
現在の活動状況		
事業実施に要する
許認可・免許等
(事業実施に必要な場合は記載必須)		

３　事業の内容
事業テーマ		
事業概要		

（１）事業の内容
　（注）取り組む事業の内容、仕組み等、事業の詳細について詳しく記入してください。
　（人またはモノ、情報、サービス、資金等の流れについて、極力イメージ図等を活用して記入してください。）

	

（２）動機
　（注）事業に取り組もうとした経過、背景、きっかけ、目的等について記入してください。

	

（３）市場性
　（注）事業実施に当って、顧客として狙っているターゲット及びマーケット状況、優位性、専門知識の有無等について記入してください。

	

（４）独創性・新規性
　（注）ターゲットとする市場において独自の考えで新たな価値を生み出す商品、サービス、他の事業者との違い等について記入してください。

（５）成長性
　（注）事業を成功させるためのポイント及び課題、販売先及び市内外の協力者の有無や概要、継続雇用の可能性等について記入してください。

	

（６）効果
　（注）本事業を実施することによって、地域の活性化、雇用、地域資源の活用及び地域産業の発掘等に関しどのような効果をもたらすか、考えられる事業効果を記入してください。

	

（７）本年度のスケジュール
　（注）本年度スケジュールについて記入してください。
　　　月　　　日　　　	実　　施　　事　　項	

		

		

（８）来年度以降の展開
　（注）事業立ち上げ後の事業展開（売上目標、雇用の拡大等）について極力表やイメージ図等を活用して記入してください。

	

（９）施設等の整備概要
　（注）補助事業で整備する施設、設備等の概要について記入してください。

	

４　利益計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	１年目
年  月期	２年目
年  月期	３年目
年  月期	
①売上高				
②仕入・製造原価				
③売上総利益
（①－②）				
④販売費・一般管理費				
⑤営業利益
（③－④）				
⑥営業外損益				
⑦経常利益
（⑤+⑥）				
⑧特別損益				
⑨税引前利益
（⑦+⑧）				
（注）数値の根拠となる補足資料を添付すること。なお、補足資料は、事業計画を踏まえた詳細な利益計画を添付することが望ましい。

５　従業員雇用計画
職種	正規・非正規別	人数	雇用期間	雇用期間中の雇用日数	ハローワークへの求人提出予定の有無・時期	備考	
	
				有・無
(年　月頃)		
	
				有・無
(年　月頃)		
	
				有・無
(年　月頃)		

合計
				
（注）もし、縁故での雇用予定の場合、その旨を「備考」にご記入ください。

６　本事業全体に係る資金計画
新事業の立ち上げ期間（補助事業期間）に必要な全ての資金と調達方法を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
必要な資金	金額	調達先・調達方法	金額	
設備資金	（内容）

		自己資金
		
			借入金①
調達先（　　　　　）

調達先（　　　　　）		
	設備資金合計				
運転資金	（内容）

		その他①
調達先（　　　　　）

調達先（　　　　　）		
	運転資金合計		補助金交付希望額	Ａ：	
合計		合計		
（注）本表Ａの金額は、「８ 補助金交付希望額算定基礎」の補助金交付希望額と一致。
（注）本補助金は、補助事業期間終了後に提出いただく実績報告書等を基に検査を経る等の手続きを踏んだ後、お支払いができる形となりますので、補助金支払いまでの間、応募者ご自身で補助金交付希望額相当額を手当てしていただく必要があります。その手当方法については、下表に記入してください。

■補助金交付希望額相当額の手当方法について　　　　　　　　　　（単位：円）
方法	金額	
自己資金		
借入金
調達先（　　　　　　　　）		
その他
調達先（　　　　　　　　）		
合計額
（上表Ａの補助金交付希望額と一致）	Ａ：	

７　補助対象経費明細表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
補助事業に要する経費について	
経費区分	内容	金額	
		税抜き	税込み	

				

				
合計額	Ｂ：		
（注）本表Ｂの金額は、「８ 補助金交付希望額算定基礎」の補助対象額と一致。

８　補助金交付希望額算定基礎
第１段階	補助対象額（税抜き）×補助率	金額	
	Ｂ：　　　　　　　　円　×　　／　　	
①　　　　　　　　　　円
（注）補助対象者が満20歳から満39歳の場合、上限額を30万円引き上げることができる。
（注）1,000円未満は、切り捨てて計算した上で、ご記入ください。	
第２段階	新規雇用者数（雇用保険受給者に限る）×10万円
（注）１事業所当り50万円上限	金額	
	　　　　　　　　人　×　10万円	②　　　　　　　　　　円	
補助金交付希望額
	Ａ：（①+②）　　　　　円