様式第３号（第９条関係）

事実婚関係に関する申立書

　　年　　月　　日

次の２名については、事実婚関係にあります。

①　平戸市不育症治療・生殖補助医療助成金交付申請者の住所、氏名

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②　平戸市不育症治療・生殖補助医療助成金交付申請者の住所、氏名

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※別世帯になっている理由
　（①と②が別世帯になっている場合には記入）

	
　
平戸市長　様