平戸市資源物回収団体登録変更届出書
令和　　年　　月　　日　　
　　　平戸市長　　　　　様
団 体 名　　　　　　　　　　　 
代表者名　　　　　　　　　　　 
住　　所　　　　　　　　 　　　
資源物回収団体登録申請書に記載した事項について、次のとおり変更がありましたので届け出ます。
区分	変更前	変更後	
団体の名称			
代　　表　　者	氏名			
	住所			
	電話番号			
	構成人員等	人	人	
回収活動の予定			
回収の方法			
主な回収品目			
	
振　　　込　　　先	金融機関名	銀行　　　　　　
金庫　　　　支店
農協　　　　支所
漁協　　　　　　	銀行　　　　　　
金庫　　　　支店
農協　　　　支所
漁協　　　　　　	
	口座名義人			
	預金名及び
口座番号	１普通預金　　２当座預金	1普通預金　　２当座預金	
																
　※振込先通帳の表紙をコピーし、添付してください。