様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　

平戸市長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　年度平戸市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　　年度において平戸市浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、平戸市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

記

１	設置場所の住所		
２	設置場所の所有者	宅　地	１　本人　　２　共有（　人）　３　その他（　）	
		建築物	１　本人　　２　共有（　人）　３　その他（　）	
３	設置区分	１　新築又は建て替えに伴う浄化槽の新設
２　改築に伴う転換（汲み取り・単独）	
４	設置場所	１　専用住宅
２　専用住宅以外（　　　　　　　　　　　　　）	
５	処理対象人員	　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
６	交付申請額	　　　　金　　　　　　　　　　　円	
７	着工予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
８	事業完了
予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日