様式第８号（第10条関係）

予防規程軽微な変更届出書
年　　月　　日
　平戸市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　電話	
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置場所		
設置許可年月日　　　　及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号	
予防規程認可年月日
及び認可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号	
変更内容		
変更年月日		
※受付欄	※　備　　　　　考	
		
備考　１　この様式の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印欄は記入しないこと。