様式第18号（第17条関係）

年　　月　　日　
　平戸市消防長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　（電話　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　工事施工区域の略図を添付すること。