様式第15号（第17条関係）

年　　月　　日　
　平戸市消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　（電話　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
予定日時	自

至	
場　　所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量	
目的		
その他
必要な事項		
に直接従事する責任者の氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考　
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　５　打上げ及び仕掛け場所の略図を添付すること。