様式第10号（第16条関係）
　設置届出書
年　　月　　日　
　平戸市消防長　　      　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　    住　所　　　　　　 　　　　（電話　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地	電話　　　　番	
	名称		主要用途		
設置
場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届　出　設　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工予定年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料
熱源・加工液	種類	使用量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施行者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入する。
　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　７　当該設計の設計図書を添付すること。