様式第14号（第17条関係）

　届　出　書
年　　月　　日　
　平戸市消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　（電話　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

発生予定日時	自　　　　
至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　４　※印の欄は、記入しないこと。