様式第16号（第17条関係）
催　物　開　催　届　出　書
年　　月　　日　
　平戸市消防長　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　	
防火対象物	所在地		
	名称		本来の用途		
使　用　箇　所	位置	面積	客席の構造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	人	避難誘導及び消火活
動に従事できる人員	人	
防火管理者
氏名		
その他
必要な事項		
※受付欄	※経過欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄には、記入しないこと。
　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。