様式第13号（第16条関係）
水素ガスを充てんする気球の設置届書
年　　月　　日　
　平戸市消防長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　（電話　　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負人	住所	電話　　　　　番　	
	氏名		
監視人氏名	他　　　　　名　	
設置期間	掲揚	　自　　　　　　　　　　　至	
	けい留	　自　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置

場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充填又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他必要
事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を敷設するものに限る。）を添付すること。