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高額療養費資金貸付申請書

くらし・手続き

説明

病気や怪我で万が一入院などをして、治療費が高額になり支払いが真に困難になったとき、自己負担限度額を超えた高額療養費に相当する金額の9割を無利子で貸付け、支給される高額療養費で清算する制度です。
(注1)自己負担限度額は、住民税が賦課されているかどうか、過去に3回以上高額療養費の支給を受けているかどうかで決定いたします。

申請に必要なもの

  • 請求書
  • 印かん(認印も可)

対象になる条件

  • 医療機関に支払う高額療養費が、請求書を基にして計算したとき1万円以上であること。
  • 国民健康保険税の滞納がないこと。
  • 疾病の原因が交通事故などでないこと。

手数料

無料

受付窓口

  • 市民課 国保年金班(3番窓口)
  • 各支所地域振興課班市民協働班
  • 各出張所

受付時間

月曜日~金曜日
午前8時30分~午後5時15分まで
(注2)土曜、日曜、祝日、祭日および年末年始は、申請の受付ができません。

その他

この制度に類似して「国民健康保険高額療養費委任払」の制度も有りますのでそちらもご覧ください。
また、資金を貸付けに当り審査を行います。

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アドビシステムズ社サイト(このリンクは別ウィンドウで開きます)より無償でダウンロードできます。

お問い合わせ先

市民福祉部 市民課 国保年金班

電話:0950-22-4111

FAX:0950-22-4241

(受付時間:午前8時30分~午後5時15分まで)

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