年　　月　　日　　

　　　（あて先）平戸市長

代表者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　　
（連絡先）　　　　　　　　　　　

　　平戸市道路愛護推進事業実施要綱第２条第１項の規定により、道路愛護団体として認定を受けたいので、下記のとおり申請いたします。

記

　１　団体の名称

　２　地　区　名

　３　対象道路名

　４　組織の概要
　　(１)　構　　成
　　(２)　活動内容（予定）
　　(３)　構成人員

　５　設立年月日　　　　年　　月　　日

　（注）１　参加者名簿を添付してください。（住所、氏名及び年齢の記載があれば、様式は任意）
　　　　※　収集した個人情報については、当該事業のみに利用するものとし、それ以外の目的には使用しません。
　　　　２　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
　　　　３　代表者には、満20歳以上の方を選任してください。