年　　月　　日　　

平戸市道路愛護作業実施承認申請書

　　　（あて先）平戸市長

団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　道路愛護作業を下記のとおり実施しますので、平戸市道路愛護推進事業実施要綱第３条第１項の規定により申請します。

記

　１　実施予定期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　２　実施箇所　　　　　　平戸市　　　町（市道　　　　線）

　３　実施内容

　４　添付書類
　　(１)　位置図
　　(２)　参加者名簿（様式は任意）