令和３年度　平戸市老朽危険空き家除却補助事業　事前調査受付票

申し込み日	令和３年　　　月　　　日　（　　）	
氏名（フリガナ）		
住所		
連絡先		
空き家の地名地番	平戸市	
空き家の用途	□一戸建　　□併用住宅　　□その他	
備考	

※現地調査は平日のみで立会いが必要です。担当者から日程調整のお電話をいたします。
※現地の場所がわかる地図を添付してください。