別記様式（第３条関係）

平戸市景観表彰推薦調書

年　　月　　日

平戸市長　様

推薦者　住　所
氏　名（自署）　　　　　　　　　
電　話

表彰対象の活動又は建造物等の名称		

表彰
対象者	(社名)
（職名）		
			
	住所又は所在地		
活　動　期　間		
表彰対象　　平戸市景観表彰実施要綱第２条第　　号の規定に該当	
表彰の事由（活動実績、効果等は詳細に記入のこと。）	
添付書類
　・位置図
　・資料写真等