（表面）

年　　月　　日

　平戸市長　　　　　　様

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

令和元年度平戸市老朽危険空き家除却事業補助金交付申請書

　令和元年度において、平戸市老朽危険空き家除却事業補助金の交付を受けたいので、平戸市老朽危険空き家除却事業補助金交付要綱第８条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
　なお、申請内容の確認のために必要があるときは、他の補助制度の活用状況について、市長が関係機関へ照会を行うことに同意します。

事前調査結果の
通知年月日及び番号	通知年月日　　　　　年　　月　　日
通知番号　　　　　　　　第　　　号	
補助対象建築物
の所在地	地名地番
住居表示	
補助対象経費
の算出方法	補助対象工事の見積金額　　　　　　　　　　　　　　　円（①）
(①)　　　　　　　円×0.8＝　　　　　　　　　　　　 円（②）

標準建設費による上限
補助対象工事の床面積　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
木造　　　　㎡×　　　　　円/㎡×0.8＝　　　　　　 円（③）	
補助対象経費	(④)　　　　　　　　円　（②又は③のいずれか少ない額）	
交付申請額
の算出方法	補助対象経費(④)　　　　　　円×1/2＝　　　 　　　　円(⑤)
補助上限額　　　　　　　　　　　　  　８００，０００円(⑥)	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	(⑤又は⑥のいずれか少ない額の千円未満を切り捨て)	

（裏面）

他の制度等に基づく補助金の申請の有無	　□　有
　□　無	
添　付　書　類	□　工事計画書（様式第４号）
　□　事前調査結果通知書（様式第２号）の写し
　□　工事見積書（内訳明細の付いたもの）
　□　平面図
　□　床面積求積図
　□　委任状
　□　その他