令和　　年　　月　　日

　　
　　　平戸市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（法人名）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人番号）　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり市民税・県民税の減免を受けたく、平戸市税条例第51条第２項の規定により、その事由を証明する書類を添えて申請します。

記
　
個人
年度	期別	税　　額（円）	減免を受けようとする税額（円）	

				
				
　
法人
区分	事業年度	税額（円）	減免を受けよ
うとする期間	減免を受け
ようとする
税額（円）	
均等割	年　月　日
～　　年　月　日		年　月　日
～　　年　月　日		
法人税割	年　月　日
～　　年　月　日		年　月　日
～　　年　月　日		

　
減免を受けようとする理由

	
	
　※　この申請書は、納期限の７日前までに提出してください。