介護保険関係様式
給付関係
住宅改修
福祉用具購入、福祉用具貸与（軽度者）
05 福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書
(103KB)
高額介護サービス費、高額医療合算介護（予防）サービス費
08 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(181KB)
負担限度額
09-2 同意書・委任状
(206KB) （同意書は必ず負担限度額認定申請書に添付してください。）
10 負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(101KB)
居宅介護（予防）サービス計画作成依頼（変更）
11 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書(143KB)
その他
13 短期入所サービス利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書
(43KB)
14 離島等地域における特別地域加算に係る利用者負担額軽減対象確認申請書
(15KB)
15 社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請書(35KB) ※負担軽減の申し出のあった法人を利用する方が申請できます。
15-2 社会福祉法人等による利用者負担額軽減申出書(79KB) ※法人の申出が必要です。
16 訪問介護における通院介助等（身体介護）のサービス利用申請書（理由書）(33KB)
住所地特例
地域密着型サービス等
体制等の届出に関する様式
1.体制等届出様式
別紙７-３ テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書(19KB)
別紙８ 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）(16KB)
別紙９ 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）(25KB)
別紙９-２ 特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所）(18KB)
別紙９-３ 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3））(22KB)
別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書(23KB)
別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）(22KB)
別紙12-２ 認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護等(21KB)
別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）(18KB)
別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）(24KB)
別紙14-３ サービス提供体制強化加算に関する届出書通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護(20KB)
別紙14-４ サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院(22KB)
別紙14-５ サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）(22KB)
別紙14-６ サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護(22KB)
別紙14-７ サービス提供体制強化加算に関する届出書(19KB)
別紙15 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(17KB)
別紙20 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(19KB)
別紙22-２ 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）(19KB)
別紙23 認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護）(19KB)
別紙23-２ 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）(20KB)
別紙24 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(18KB)
別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(21KB)
別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(23KB)
別紙36 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(19KB)
別紙36-２ 特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）(19KB)
別紙37-２ テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(23KB)
別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(21KB)
別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）(17KB)
別紙44 認知症加算（1）・（2）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）(20KB)
別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）(19KB)
別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）(20KB)
別紙47 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）(17KB)
別紙48 医療連携体制加算（1）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）(18KB)
別紙48-２ 医療連携体制加算（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）(17KB)
指定に関する様式
指定等に関する様式
付表(244KB)
チェックリスト
添付書類
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(264KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(191KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(191KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(168KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(272KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(161KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(192KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(10KB)
認定申請関係（個人）
認定申請時提出書類
03ケーススクリーニング(23KB)※介護保険施設・ケアハウス・グループホーム利用者および要介護３以上の更新申請には不要
その他
05資料提供に係る申出書(17KB) ※郵送の場合は返信用封筒を同封してください
保険料関係
保険料還付
01 保険料還付および保険給付に係る相続人代表者指定届(19KB)
その他
福祉部 長寿介護課 介護保険班
電話：0950-22-9134
FAX：0950-22-4421
(受付時間：午前8時30分～午後5時15分まで)
