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特定疾病認定申請書

くらし・手続き

説明

血友病や人工透析が必要な慢性腎不全であると医師に診断された際には、特定疾病認定申請をしていただき、認定を受けると「国民健康保険特定疾病受療証」が交付されます。
この受療証を保険証と一緒に医療機関の窓口に提出すると1ケ月の自己負担額が1万円または、70歳未満の上位所得者は2万円までになります。
(注1)上記の疾病以外で受診された場合、通常の負担割で請求されます。

申請に必要なもの

  • 印かん(認印も可)
  • 申請書
  • 医師の意見書(証明書)
  • 国民健康保険証
  • マイナンバーのわかるもの

手数料

無料

受付窓口

  • 市民課国保年金班(6番窓口)
  • 各支所 地域振興課市民協働班
  • 各出張所

受付時間

月曜日~金曜日
午前8時30分~午後5時15分まで
(注2)土曜、日曜、祝日、祭日および年末年始は、申請の受付ができません。

その他

申請をした月の1日からの認定になります。申請が遅れると前の月の負担額は、通常の病気や怪我の時と同じ扱いになりますので早めに申請をしてください。

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アドビシステムズ社サイト(このリンクは別ウィンドウで開きます)より無償でダウンロードできます。

お問い合わせ先

市民福祉部 市民課 国保年金班

電話:0950-22-4111

FAX:0950-22-4241

(受付時間:午前8時30分~午後5時15分まで)

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