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福祉医療(福祉医療費支給)申請書

くらし・手続き

説明

  1. 福祉医療費支給申請ができるのは、心身障がい者【身体障がい者手帳1~4級、 療育手帳A1、A2、B1、B2(B2の人は老人医療該当者を除く)、精神障がい者保健福祉手帳1級(通院のみ)】、乳幼児(0歳~小学校就学前まで)、子ども(小・中学生)、母子家庭における母と子、父子家庭における父と子、寡婦などです。※乳幼児(0歳~小学校就学前まで)については、受診の際に医療機関の窓口で福祉医療受給者証を提示し、現物給付となった場合は、支給申請は不要です。
  2. 福祉医療費受給資格の認定が必要です。
  3. 申請する際には、その月分(同病院)の精算後、申請用紙に領収書を添付若しくは医療機関の証明が必要です。

記入上の注意

申請する場合には印鑑が必要です。

手数料

なし

受付窓口

  • 福祉課障害福祉班、子育て支援班
  • 各支所
  • 各出張所

受付時間

月曜~金曜:午前8時30分~午後5時15分
(注)土曜、日曜、祝日および年末年始は申請の受け付けはできません。

その他

領収書については、医療機関の領収印があり受診者の記名、診療点数、日数などが確認できるものをお願いします。

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アドビシステムズ社サイト(このリンクは別ウィンドウで開きます)より無償でダウンロードできます。

お問い合わせ先

市民福祉部 福祉課 子育て支援班

電話:0950-22-4111

FAX:0950-22-4421

(受付時間:午前8時30分~午後5時15分まで)

市民福祉部 福祉課 障害福祉班

電話:0950-22-4111

FAX:0950-22-4421

(受付時間:午前8時30分~午後5時15分まで)

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