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高額療養費支給申請書

くらし・手続き

説明

病院で支払った1ケ月(1日から末日まで)の医療費が高額になったとき、高額療養費の申請をすることで保険診療分から自己負担限度額を差し引いた額を支給いたします。
(注1)自己負担限度額は、住民税が賦課されているかどうか、過去12ケ月以内に自己負担限度額までを3回以上支払ったかどうかで決定いたします。詳しくは、健康ほけん課国保年金班までお問い合わせください。

申請に必要なもの

  • 領収書
  • 印かん(認印も可)
  • 世帯主名義の通帳
  • 国民健康保険証
  • マイナンバーのわかるもの

手数料

無料

受付窓口

  • 健康ほけん課国保年金班(4番窓口)
  • 各支所地域振興課市民協働班
  • 各出張所

受付時間

月曜日~金曜日
午前8時30分~午後5時15分まで
(注2)土曜、日曜、祝日、祭日および年末年始は申請の受付ができません。

その他

また、この制度に関連して「国民健康保険高額療養費委任払」「国民健康保険高額療養費資金貸付」などの制度も有りますのでそちらもご覧ください。

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アドビシステムズ社サイト(このリンクは別ウィンドウで開きます)より無償でダウンロードできます。

お問い合わせ先

市民生活部 健康ほけん課 国保年金班

電話:0950-22-4111

FAX:0950-22-4241

(受付時間:午前8時30分~午後5時15分まで)

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